O Senado Federal vai votar ainda em agosto o projeto de lei que altera as regras sobre a “cobertura mínima” dos planos de saúde no país,o chamado “rol taxativo”, criado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
O projeto, aprovado pela Câmara no íncio do mês, obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol.
Fato que derruba uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, em junho, validou o “rol taxativo”. Ou seja, desobrigou os convênios de garantirem tratamentos fora da lista.
O entendimento da corte afeta os cerca de 49 milhões de brasileiros que contam com planos de assistência médica. Ou seja, clientes de planos de saúde devem se atentar a mudanças na lista de serviços que são cobertos financeiramente pelas empresas contratadas.
Por que o STJ analisou o caso?
A Corte avaliava dois recursos desde setembro de 2021. Eles buscavam uniformizar a jurisprudência interna do tribunal, para que não haja entendimentos diversos. Ou seja, decisões divergentes da mesma Corte, como acontecia.
A decisão acontece porque, antes, se um paciente precisasse de algum procedimento que não estava na lista, deveria recorrer à Justiça. No geral, magistrados entendiam que o rol era exemplificativo e dava ganho de causa ao recorrente.
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O que é o rol taxativo da ANS?
O rol de procedimentos e eventos em saúde é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a prestar para os seus clientes.
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A decisão do rol taxativo da ANS significa dizer que os planos de saúde são obrigados a cobrir o que está na lista.
Em caso de decisão pela exemplificatividade, o rol da ANS serviria como base para os planos de saúde, que deverão cobrir não apenas os procedimentos que estão na lista, mas abrindo a possibilidade de custeio de tratamentos não listados.
A decisão foi pelo rol taxativo, mas há exceções?
Caso não haja substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol taxativo, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo.
Entretanto, para isso, é necessário que:
- não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol;
- haja a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina;
- tenha recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus;
- seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.
CNS diz que mudança limita os benefícios e inviabiliza atendimentos
O Conselho Nacional de Saúde (CNS) através de nota afirma que a mudança rol taxativo limita os benefícios e inviabiliza atendimentos.
Segundo o órgão, isso significa que, se surgirem doenças novas como a Covid, ou doenças raras, vários procedimentos vão acabar sendo negados porque não estarão no rol obrigatório.
A CNS ressaltou ainda o impacto da decisão no Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com a entidade, os beneficiários que não foram atendidos pelos planos de saúde vão acabar migrando para o Sistema Público, que já se encontra sobrecarregado.
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