Se você já solicitou alguma vez ou está prestes a fechar o contrato com um novo plano de saúde, com certeza já ouviu falar sobre a carência.
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Mas você sabe o que é e como ela realmente funciona?
É preciso ter bastante atenção ao contratar o plano para não absorver informações equivocadas e reproduzir erros.
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Confira neste artigo essas e outras informações sobre esse assunto.
O que é carência no plano de saúde
Assim como a definição literal da palavra que tem relação com falta de algo necessário ou privação, a carência no plano de saúde significa justamente o tempo que será necessário aguardar o atendimento fornecido pelo próprio plano em um procedimento específico.
Lembrando que isso deve ser informado com clareza em seu contrato.
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A portabilidade de carências é um direito garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
Quem define a carência?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem possui a missão de definir a carência.
Ela é uma agência reguladora que está vinculada ao Ministério da Saúde e tem total responsabilidade pelo setor de planos de saúde de todo o país.
A atenção dita no início é necessária principalmente no ato da contratação de adesão.
Nela, você terá que afirmar que está de acordo com todas as carências existentes. Há valores diferenciados, tudo funciona de acordo com os serviços, sejam eles: consultas, exames, internações e etc.
Tipos de planos de saúde
Há diversos tipos de planos de saúde disponíveis no mercado, entre eles estão: os individuais, empresariais, familiares e outras divisões dentro desses como o básico, plus e gold, por exemplo.
Como existem essas distinções, consequentemente haverá um período de carência discrepante para cada um deles. Para planos de empresas, esse tempo pode variar de acordo com o seu tamanho.
Uma boa opção é pesquisar as listas de doenças preexistentes, pois são importantes para ter um conhecimento prévio desse período.
Quanto à portabilidade de planos, se está pensando em realizar uma troca não é necessário cancelar um e iniciar todo o procedimento em outro plano de saúde.
Opte pela sua portabilidade, desse modo não precisará cumprir um período de carência novamente.
Prazos máximos
No próprio site da ANS estão disponíveis para a visualização quais são os prazos máximos de carência. Lá você pode sanar muitas de suas dúvidas sobre os planos de saúde.
As empresas podem exigir três tipos de prazos em conformidade com a legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados. Veja a seguir.
#1. Para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, o tempo máximo que poderá ser aguardado após a contratação do plano de saúde é de 24 horas.
#2. Para partos a termo, com exceção dos partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional, o prazo a ser aguardado deve ser de até 300 dias.
#3. Nas demais situações o tempo estabelecido para o período de carência é de até 180 dias.
Caso a contratação do plano tenha sido feita em favor de doenças e lesões preexistentes, ou seja, você já sabia previamente sobre ela e deixou registrado no formulário da declaração de saúde ao assinar o contrato, ele terá cobertura parcial e temporária até cumprir dois anos de carência.
Durante esse tempo, você deve ser atendido para o tratamento dessas doenças, respeitadas as demais carências, com exceção dos procedimentos que exigem alta complexidade, como leitos de alta tecnologia como CTI e UTI, além de cirurgias que sejam decorrentes dessas doenças.
Nesse caso, é necessário aguardar os dois anos, a não ser que prefira optar por pagar um valor adicional, também conhecido como agravo.
Como é a carência para dependentes?
É possível utilizar os prazos de carência que já foram cumpridos para beneficiar os filhos.
Filhos com idade inferior a 30 anos podem ser incluídos como dependentes, inclusive, filhos adotados.
De maneira que, para efeito de plano ou seguro de saúde, a guarda provisória já configura uma situação que é contemplada para o usufruto desse benefício.
Os bebês têm direito ao auxílio hospitalar durante os primeiros trinta dias de vida, caso a mãe tenha plano. Também podem ser incluídos como dependentes e beneficiar-se do tempo de carência já cumprido pelas mães.
A carência do plano é maior que a da ANS. E agora?
Percebeu que a carência do seu plano é maior que a estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar?
Então, troque de plano de saúde com urgência. Esse tipo de procedimento é crime e viola o seu direito de consumidor, cliente e paciente.
Então, procure a ANS para informar o ocorrido e entre em contato com o PROCON da sua região.
Busque sempre por planos de saúde que tenham credibilidade no mercado. Pesquise um por um, pergunte a opinião de clientes de diferentes empresas.
Informe-se o máximo que puder, pois você está confiando a sua saúde a essa empresa que for contratar.
Estar sempre atento e buscar entender cada detalhe é essencial nesse momento.
Carência no plano de saúde empresarial
Como você já deve saber, o plano de saúde empresarial é aquele contratado de pessoa jurídica para pessoa jurídica. Um benefício oferecido pelo empregador aos seus funcionários.
Quando o serviço contratado permite a inclusão de dependentes, as regras precisam estar claras. A regra é que planos de saúde empresariais para 30 pessoas ou mais não têm período de carência.
Para que isso aconteça, porém, além do número mínimo de beneficiários, é preciso que os beneficiários sejam incluídos no plano em até 30 dias contados a partir de sua contratação.
Caso um funcionário da empresa opte por não entrar no plano tão logo o benefício seja apresentado pela empresa, pode ficar sujeito ao período de carência.
É importante dizer, ainda, que se um plano empresarial contemple menos de 30 pessoas, a carência pode não existir, a depender das escolhas da operadora.
É possível comprar carência?
Para beneficiários com plano de saúde há mais de 12 meses, existe a possibilidade de compra de carências. Para isso, é necessário que o plano seja equivalente (Rede Credenciada de Hospitais e Laboratórios, Abrangência de Atendimento e Acomodação).
No entanto, para os casos de parto/obstetrícia e doenças preexistentes, não há compra de carência, conforme determina a ANS.
Este período de 12 meses no plano anterior não pode ser interrompido por mais de 30 dias. Ao cancelar seu atual plano, recomendamos fazer outro antes dos 30 dias de cancelamento para que a compra possa ser feita pela nova seguradora.
Muitas pessoas não dão a devida importância à carência em planos de saúde e, ao precisar de algum dos serviços, sofrem o descontentamento de não poder utilizá-lo naquele momento.
Portanto, é fundamental prestar atenção a essa informação. No momento da contratação junto à operadora, ela deve estar clara no documento. Além disso, todas as dúvidas devem ser esclarecidas.
O plano de saúde pode negar atendimento no período da carência?
Normalmente, os beneficiários devem aguardar os respectivos prazos de carência para terem direito à cobertura garantida pelo plano de saúde. Portanto, a operadora pode, sim, negar o atendimento quando a carência ainda não estiver cumprida completamente.
No entanto, há exceções. Em casos de urgência e emergência, mesmo que a carência ainda esteja em vigor, o plano de saúde não pode negar o atendimento.
Sendo assim, se for necessária uma internação, por exemplo, e o novo beneficiário correr risco de vida, mesmo que a carência máxima de 180 dias ainda não tenha sido cumprida, o plano de saúde deve cobrir a internação.
Se, mesmo assim, a operadora de saúde se recusar a atender o paciente, ele pode mover uma ação contra a empresa e pedir uma liminar, além de poder ter direito a uma indenização.
A liminar é um documento emitido em situações urgentes, que faz com que não seja necessário esperar até que saia o resultado definitivo da ação.
Em geral, ele pode sair em até 24 horas depois da entrada do pedido, porém, pode levar mais ou menos tempo, a depender do juiz responsável por ele.
Além disso, o paciente também pode e deve fazer outras coisas, como solicitar à operadora de saúde uma formalização da negativa e abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de defesa do consumidor.
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Colaboração: Rafael Massadar
