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    Reembolso em planos de saúde: veja como funciona e como pedir

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    Quem nunca se consultou com um médico durante anos? E, depois teve que mudar porque ele passou a não aceitar mais o plano de saúde? Para essa e outras situações existe o reembolso em planos de saúde.

    Você provavelmente já deve ter escutado falar sobre, mas sabe como ele funciona? E em quais situações pode solicitar?

    Todos os planos de saúde devem permitir que os associados e seus dependentes possam ter acompanhamento de rotina. Além, claro, de atendimentos emergenciais.

    Além disso, também deve ser oferecido ao cliente atendimento de qualidade para ele e seus dependentes. Porém, em alguns casos isso não ocorre. E o usuário precisa arcar com as despesas médicas, seja em uma consulta de rotina, seja em uma emergência. Quando isso acontece, o associado pode solicitar o reembolso.

    É importante frisar que cada operadora tem a própria política em relação ao reembolso em planos de saúde. No entanto, existem algumas diretrizes que são comuns a todos os planos de saúde, que devem ser seguidas de acordo com as normas da Lei nº 9.656/98.

    + O que avaliar na hora de escolher o plano de saúde
    + Diferença entre plano de saúde individual e familiar

    De acordo com a lei, só é permitido que o associado solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do convênio. Mas também isso pode ocorrer com algumas situações específicas.

    A seguir, veja quando e como solicitar o reembolso.

    Quando solicitar o reembolso em planos de saúde?

    Antes de explicar como você deve solicitar reembolso em planos de saúde, é importante entender o que isso significa.

    A restituição é o valor solicitado pelo usuário de um determinado convênio para cobrir alguma despesa referente a atendimentos médicos, que deveriam ter sido cobertos pelo plano. São exemplos:

    – Casos de emergência: são aqueles que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;

    – Planos com cobertura regional ou nacional: é o caso de quando não existe médico ou até mesmo hospital disponível na região em que o associado se encontra;

    – Planos com cobertura local: funcionam para quando os médicos, hospitais ou clínicas que estão credenciados se recusam a realizar o atendimento, e também vale para a possibilidade de o paciente não ter acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

    Caso um hospital credenciado no convênio se recuse a atender um paciente em uma das situações acima citadas, o usuário deve procurar atendimento em outro lugar. Mas mesmo que não seja credenciado, ele poderá solicitar o reembolso em planos de saúde.

    Para casos de atendimento eletivos, que não têm característica emergencial ou que não estejam dentro dos critérios, não é possível solicitar o reembolso em planos de saúde.

    Como solicitar o reembolso?

    Para fazer o pedido é necessário que o cliente entre em contato com a operadora. Além disso, o requerimento deve ser feito em um prazo que é estabelecido pelo próprio plano, normalmente de 30 dias.

    Médico fazendo atendimento pelo plano de saúde
    É possível solicitar reembolso em planos de saúde, saiba como!

    A solicitação deve estar acompanhada de diversos documentos. Eles precisam comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital.

    Além da nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento, o material e medicamentos até o honorário do médico são alguns documentos comprobatórios. Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.

    O valor do reembolso em planos de saúde equivale à quantia que o próprio paga para os profissionais do convênio.

    Sendo assim, se o usuário gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, o usuário ficará no prejuízo.

    É importante que você procure solicitar o reembolso em planos de saúde em no máximo 30 dias após ter sido atendido. Alguns convênios estabelecem até prazos maiores, podendo chegar a um ano. 

    + Negligência médica: conheça os direitos do paciente

    Além dos documentos que comprovam o serviço realizado, podem ser exigidos outros. Isso varia de acordo com a empresa do seu plano de saúde. Por isso, procure se informar para enviar todos os documentos necessários.

    No entanto, caso o plano de saúde não atenda sua solicitação de reembolso, você deve procurar um advogado especialista no assunto para buscar pelos seus direitos, incluindo uma indenização por danos morais.

    Além disso, poderá também solicitar uma reparação do dano material.

    Como é calculado o reembolso de plano de saúde?

    Uma dúvida que muitos clientes de plano de saúde possuem, é sobre como é calculado o valor do reembolso. Você precisa saber que cada plano tem uma política própria para esses casos.

    E, muitas vezes, isso está no contrato assinado pelo cliente. Por isso, é fundamental que você leia com bastante atenção o documento, para evitar qualquer tipo de dúvida e tenha os seus direitos garantidos no contrato.

    Além disso, é comum que as operadoras coloquem um valor máximo para reembolsar por cada procedimento e consulta realizada pelo cliente. Alguns planos garantem 100% do valor, enquanto outros oferecem 50% e há até as que dão 30% do valor pago.

    Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.

    Quanto tempo o plano pode demorar para pagar o reembolso?

    O prazo que grandes operadoras dão para o cliente receber o reembolso, normalmente, é de até 30 dias. Porém, isso também vai acabar variando devido a cada tipo de requerimento.

    Um exemplo é que o cliente pode acabar esquecendo de enviar algum documento para a empresa, ela poderá solicitar mais alguns dias para avaliar o pedido do beneficiário.

    Gostou do nosso texto sobre reembolso em planos de saúde? Então que tal continuar navegando em nosso site? Leia agora mesmo: saiba como funciona o plano de saúde com coparticipação. Assim, você fica ainda mais por dentro do assunto!

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    Redação
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    49 COMENTÁRIOS

    1. Tenho um “plano de saúde” e pago 30 reais descontado na conta todo mês faz mas de 3 anos, nunca utilizei nada desse plano, nem sabia que tinha, posso pedir reembolso?

    2. Bom dia, fiz uma cirurgia do punho, agora na fase de recuperação precisei de uma órtese, só que o plano não cobre, peguei do meu bolso (bem cara por sinal) posso pedir o reembolso?

    3. Tenho plano Unimed, estou grávida de gêmeos e nem um profissional quer tentar meu parto normal que seria melhor para os bebês, busquei o humanizado particular, nesse caso tenho direito??

      • Olá, Adriana. Tudo bem?
        É possível, por exemplo, contratar uma equipe particular e depois ingressar com ação pleiteando o reembolso integral do que foi pago. Você pode também ingressar com uma ação com pedido liminar para que o Plano de Saúde cubra os gastos com um médico obstetra que realize partos normais.

        Lembre-se que ao contratar um plano de saúde com cobertura obstetrícia, você tem direito tanto ao parto normal (via vaginal) quanto o parto cirúrgico (cesariana). Por isso, a gestante não pode ser tolhida da sua vontade de um parto normal se não há nada que o contraindique.

    4. Tenho um plano e preciso fazer consultas á parte devido o plano não atender, nesse caso posso pedir o reembolso ?
      é R$800,00 por consulta, vamos iniciar um beked teste no meu filho, e o plano não cobre.

      • Oi, Nathalia. Tudo bem?
        Você pode solicitar o reembolso do valor pago por uma consulta médica, desde que não pertença à rede credenciada do convênio.

    5. Tenho um plano Da unimed da minha filha, porém faço consultas com uma médica somente no particular. Porém o plano tbem nao pertence a rede conveniada ou seja não abrange a cidade que a médica consulta. Tenho direito a reembolso, como devo fazer?

    6. Olá! Em planos com coparticipação é possível pedir o reembolso em caso de médicos que não atendem à rede credenciada? Obrigado.

    7. Não falou nada mais que o trivial.
      Não deixou a menor ideia de quantos % do valor do plano será devolvido apos consultas!

    8. Fiz uma cirurgia e na época no hospital não me orientaram que eu poderia solicitar o reembolso.
      Tentei quando descobri que podia, e havia passado de 1 ano. A operadora recusou e não me reembolsou, alegando que eu havia excedido o prazo máximo para solicitação do reembolso.
      Após 1 ano, não consigo mesmo?

      • Olá, Thais! Tudo bem?
        O prazo para solicitar reembolso é definido pela própria operadora do plano de saúde. Recomendamos que confira os termos no seu contrato com a empresa.

    9. Olá , quero consultar meu filho com psicólogos infantis, e eles só tem psicólogos , posso pedir reembolso por não ter o profissional para crianças?

      • Olá, Camila! Tudo bem?
        Em geral, o reembolso pode ser solicitado pelo usuário para cobrir alguma despesa referente a atendimentos médicos que deveriam ter sido cobertos pelo plano. Recomendamos que entre em contato com a operadora do plano do seu filho para saber se o seu contrato cobre esse tipo de atendimento e onde.

      • Olá, Camila! Tudo bem?
        Recomendamos que entre em contato com a operadora do plano do seu filho para saber se o seu contrato cobre esse tipo de atendimento e onde.

    10. Mais de três anos sou atendida por um psiquiatra só que agora ele saiu da clínica credeciada está em consultório próprio o plano oferece outros mas já tenho uma confiança no MEU psiquiatra

    11. Fiz uma solicitação de exame guia Unimed fiz todo preparo para o exame quando cheguei pra fazer a guia estava cancelada tive que pagar tenho direito a reembolso?

      • Olá, Luzirene! Tudo bem?
        Recomendamos que entre em contato com a operadora do plano de saúde para esclarecimentos.

    12. Boa tarde!

      Passei em uma clinica que me apresentou o modelo de reembolso assistido, disseram que eu não teria custo nenhum, no mesmo dia realizaram consulta e exames, e pediram meu acesso para solicitar o reembolso, como já havia realizado o procedimento iniciais, passei os dados, mas depois achei o valores que estavam informando nas solicitações muito altos, e repensei quanto a ter passado meus dados. Repassei os valores que recebi para a clinica, mas um foi negado e estão cobrando que eu solicite novamente. Ameaçaram fazer um B.O contra mim, por desvio de dinheiro do reembolso beneficiado pelo convênio e negativar o meu nome. A clinica pode fazer isso ?

    13. Matéria e respostas superficiais e evasivas, não esclarece dúvidas maiores que é quando precisa de alguma consulta de um material que ajude

    14. BOM DIA
      MINHA FILHA FAZ CONSULTA ANUALMENTE COM OFTALMOLOGISTA
      E SEMPRE SNTINDO DOR DE CABEÇA E A CADA 6 MESES ESTAVAMOS
      FAZENDO EXAME ISSO PELO PLANO
      E AGORA PAGUEI UM OFTALMOLOGISTA PARTICUULAR
      E O GRAU ESTAVA ABAIXO DO QUE O MEDICO DO PLANO HAVIA
      FALADO
      O QUE DEVO FAZER NESTA SITUAÇAO
      ENTRO PROCESSO COM ADV. OU DIRETO NO PLANO

    15. Bom dia!
      Fiz consulta em uma médica que não era credenciada por nenhum dos dois planos que tenho. No caso, peguei o recibo e vou pedir o reembolso ao plano. A minha dúvida é… Posso pedir reembolso nos dois planos de saúde que eu tenho ou só em um desses dois?

    16. Boa noite
      Minha esposa está fazendo um tratamento de endometriose.
      Sou funcionário público do Estado de São Paulo e o convênio é o Iamspe. Esse convênio não tem especialista aqui na minha cidade de Taubaté e nem em cidades vizinhas.
      Temos que pagar a especialista e todos os exames.
      Como faço para pedir o reembolso?
      Obrigado

      • Olá, Cleberson! Tudo bem?
        Sugerimos que entre em contato com a Central de Atendimento do Iamspe no telefone (11) 5583-7001, de segunda a sexta, das 7h às 19h.

    17. Olá, boa noite! Tenho plano de saúde da Hapvida e precisarei fazer um exame particular porque no plano não tem o procedimento. Posso pedir reembolso?

      • Oi, Andreia! Tudo bem?
        Isso depende de qual foi o exame. Se foi uma situação de emergência, por exemplo, ou alguma das detalhadas no artigo, você pode. Sugerimos que verifique também a política de reembolso da sua administradora.

    18. Olá! Minha filha foi diagnosticada no espectro Autismo. Na cidade que moramos não tem profissionais credenciados disponívei (psicólogo, Fono e T.O.), pois todos os credenciados estão com agenda lotada. Assim, o próprio plano orientou que eu contrate e solicite reembolso. No entanto o convênio tem efetuado os reembolsos descontando o percentual da tabela interna. Eles podem fazer isso, mesmo quando não se trata de uma escolha minha mas sim porque o convênio não tem profissional disponível para atendimento?

      • Oi, Adriana! Tudo bem?
        Como a sua dúvida é muito específica, sugerimos que consulte as condições do seu contrato com o plano e, se necessário, procure a orientação de um advogado.

    19. Olá!
      As consultas realizadas por um especialista em Tricologia ( com formação primária em farmácia e bioquímica e a especialização em Tricologia reconhecida pelo Conselho Regional de Farmácia) podem ser reembolsadas pelos planos de saúde?

    20. Minha filha fez duas cirurgias o plano reembolso o valor muito menor era um de 4000 e outro de 1200 e pagou 500 em cada um o que fazer ? preciso do reembolso estou desesperada

      • Oi, Raiane! Tudo bem?
        Sugerimos que entre em contato com a administradora do plano de saúde para esclarecer a situação.

    21. Tenho um “plano de saúde” e pago R$35,45 reais descontado na conta todo mês faz mas de 3 anos, nunca utilizei nada desse plano, posso pedir reembolso?

      • Oi, Jéssica! Tudo bem?
        O reembolso dos planos de saúde serve para cobrir despesas referentes a atendimentos (consultas, exames etc)que deveriam ter sido cobertos pelo plano e não foram quando o cliente procurou por eles. Se você não usa o plano, sugerimos que o cancele.

    22. Boa tarde, tudo bem?
      Estou com uma dúvida, marquei uma consulta num especialista pelo watssapp comentei com a atendente para qual fi alidade seria ela agendou, e quando chegou o dia fomos chegando na sala do médico ele pediu para descemos para pagar a realização do procedimento. Sendo que já tinha acabado de pagar a consulta. A minha pergunta que quero saber se pode isto

    23. Gostei do conteúdo, com meu pai aconteceu de mandarem procurar um especialista que também olhace o fígado. Fui procurar e me informaram q era nefrologista perguntei se mechia com fígado confirmaram q sim. Demorou quase um mês pra ser consultado pois não tinha vaga.No dia da consulta o médico perguntou pro meu pai o q ele tinha ido fazer lá. Aí ele falou dos sintomas, o q ele tava sentindo e o médico simplesmente mediu a pressão e falou que poderia ser hepatite e mandou procurar um especialista em fígado, pois da ele não mexia com aquilo era só vc rins.Nao passou nenhum exame e nenhuma indicação. Foi particular pra ver se resolvia mais rápido foi cobrado o valor de 170,00. E ao questionar sobre a informação errada q me passaram e mal atendimento, me tisseram q tinha q saber qm falou errado, q não era culpa deles. Mas não tenho dinheiro pra pagar outra consulta.O q eu posso e consigo fazer? Pois não tenho como pagar outra consulta

    24. Meu filho fez cirurgia do implante coclear pelo SUS , pq o plano de saúde não cobriu. Ele precisa de reabilitação auditiva Mas as fonoaudiólogas q o plano tem e liberou não entendem nada a respeito , apenas enchem linguiça e não estimulam o ouvido implantado . Se eu pegar uma fonoaudióloga especializada por fora o plano faz reembolso?

      • Olá, Denise! Tudo vem?
        Como o plano cobriu o atendimento das fonoaudiólogas, provavelmente não se trata de uma questão de reembolso. Sugerimos que entre em contato com seu plano para informar seu descontentamento e ver quais são suas opções.

    25. Olá, eu vou fazer uma cirurgia bariátrica obesidade grau 2 e o médico não é credenciado, o plano autorizou, mas a prévia do reembolso foi de 1.700,00 sendo que o mínimo que a clínica aceita é 3.000,00 devido a equipe médica, e teria que reembolsar quase 1.300,00.
      Minha dúvida é, eu posso pedir o reembolso além dessa prévia que foi liberado, do valor de 1.300,00?

    26. Ola meu nome é Jesse, tive que fazer uma cirurgia as pressas pq estava com derrame ocular logo depois de ter feito a cirurgia de catarata, meu convenio só tem um medico especializado em vitrectomia, procurei por ele na clinica e me informaram que ele não tinha agenda para fazer cirurgia, somente no ano vindouro em fevereiro estava em 02 de dezembro, pedi encaixe, fiquei ligando deixei meu celular e toda a família nunca entraram em contato, durante quase 20 dias, então liguei no convenio e me informei como funciona o reembolso me disseram que era só pegar as notas e laudo medico e entrar com o processo de reembolso aguardando 30 dias…..fiz o medico que me atendeu disse que já estava com inicio de deslocamento de retina, entrei com toda a documentação e o convenio se recusa reembolsar alegando que eles tem o profissional e que eu esperasse, isso aconteceu no inicio de dezembro o medico que iria fazer a cirurgia só teria agenda para fevereiro, eu estava com o olho inundado de sangue psicologicamente abalado não tinha condições de esperar e agora não sei o que fazer quem procurar….

      • Oi, Jesse! Tudo bem?
        Sentimos muito pela sua situação. Sugerimos que procure um advogado para lhe orientar sobre a melhor conduta ou tente negociar novamente com o plano de saúde.

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    Quem nunca se consultou com um médico durante anos? E, depois teve que mudar porque ele passou a não aceitar mais o plano de saúde? Para essa e outras situações existe o reembolso em planos de saúde.

    Você provavelmente já deve ter escutado falar sobre, mas sabe como ele funciona? E em quais situações pode solicitar?

    Todos os planos de saúde devem permitir que os associados e seus dependentes possam ter acompanhamento de rotina. Além, claro, de atendimentos emergenciais.

    Além disso, também deve ser oferecido ao cliente atendimento de qualidade para ele e seus dependentes. Porém, em alguns casos isso não ocorre. E o usuário precisa arcar com as despesas médicas, seja em uma consulta de rotina, seja em uma emergência. Quando isso acontece, o associado pode solicitar o reembolso.

    É importante frisar que cada operadora tem a própria política em relação ao reembolso em planos de saúde. No entanto, existem algumas diretrizes que são comuns a todos os planos de saúde, que devem ser seguidas de acordo com as normas da Lei nº 9.656/98.

    + O que avaliar na hora de escolher o plano de saúde
    + Diferença entre plano de saúde individual e familiar

    De acordo com a lei, só é permitido que o associado solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do convênio. Mas também isso pode ocorrer com algumas situações específicas.

    A seguir, veja quando e como solicitar o reembolso.

    Quando solicitar o reembolso em planos de saúde?

    Antes de explicar como você deve solicitar reembolso em planos de saúde, é importante entender o que isso significa.

    A restituição é o valor solicitado pelo usuário de um determinado convênio para cobrir alguma despesa referente a atendimentos médicos, que deveriam ter sido cobertos pelo plano. São exemplos:

    – Casos de emergência: são aqueles que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;

    – Planos com cobertura regional ou nacional: é o caso de quando não existe médico ou até mesmo hospital disponível na região em que o associado se encontra;

    – Planos com cobertura local: funcionam para quando os médicos, hospitais ou clínicas que estão credenciados se recusam a realizar o atendimento, e também vale para a possibilidade de o paciente não ter acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

    Caso um hospital credenciado no convênio se recuse a atender um paciente em uma das situações acima citadas, o usuário deve procurar atendimento em outro lugar. Mas mesmo que não seja credenciado, ele poderá solicitar o reembolso em planos de saúde.

    Para casos de atendimento eletivos, que não têm característica emergencial ou que não estejam dentro dos critérios, não é possível solicitar o reembolso em planos de saúde.

    Como solicitar o reembolso?

    Para fazer o pedido é necessário que o cliente entre em contato com a operadora. Além disso, o requerimento deve ser feito em um prazo que é estabelecido pelo próprio plano, normalmente de 30 dias.

    Médico fazendo atendimento pelo plano de saúde
    É possível solicitar reembolso em planos de saúde, saiba como!

    A solicitação deve estar acompanhada de diversos documentos. Eles precisam comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital.

    Além da nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento, o material e medicamentos até o honorário do médico são alguns documentos comprobatórios. Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.

    O valor do reembolso em planos de saúde equivale à quantia que o próprio paga para os profissionais do convênio.

    Sendo assim, se o usuário gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, o usuário ficará no prejuízo.

    É importante que você procure solicitar o reembolso em planos de saúde em no máximo 30 dias após ter sido atendido. Alguns convênios estabelecem até prazos maiores, podendo chegar a um ano. 

    + Negligência médica: conheça os direitos do paciente

    Além dos documentos que comprovam o serviço realizado, podem ser exigidos outros. Isso varia de acordo com a empresa do seu plano de saúde. Por isso, procure se informar para enviar todos os documentos necessários.

    No entanto, caso o plano de saúde não atenda sua solicitação de reembolso, você deve procurar um advogado especialista no assunto para buscar pelos seus direitos, incluindo uma indenização por danos morais.

    Além disso, poderá também solicitar uma reparação do dano material.

    Como é calculado o reembolso de plano de saúde?

    Uma dúvida que muitos clientes de plano de saúde possuem, é sobre como é calculado o valor do reembolso. Você precisa saber que cada plano tem uma política própria para esses casos.

    E, muitas vezes, isso está no contrato assinado pelo cliente. Por isso, é fundamental que você leia com bastante atenção o documento, para evitar qualquer tipo de dúvida e tenha os seus direitos garantidos no contrato.

    Além disso, é comum que as operadoras coloquem um valor máximo para reembolsar por cada procedimento e consulta realizada pelo cliente. Alguns planos garantem 100% do valor, enquanto outros oferecem 50% e há até as que dão 30% do valor pago.

    Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.

    Quanto tempo o plano pode demorar para pagar o reembolso?

    O prazo que grandes operadoras dão para o cliente receber o reembolso, normalmente, é de até 30 dias. Porém, isso também vai acabar variando devido a cada tipo de requerimento.

    Um exemplo é que o cliente pode acabar esquecendo de enviar algum documento para a empresa, ela poderá solicitar mais alguns dias para avaliar o pedido do beneficiário.

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