InícioNotíciasFinanças PessoaisReembolso em planos de saúde: como funciona e como pedir

Reembolso em planos de saúde: como funciona e como pedir

4.1
(90)

Quem nunca se consultou com um médico durante anos? E, depois teve que mudar porque ele passou a não aceitar mais o plano de saúde? Para essa e outras situações existe o reembolso em planos de saúde.

Você provavelmente já deve ter escutado falar sobre, mas sabe como ele funciona? E em quais situações pode solicitar?

Todos os planos de saúde devem permitir que os associados e seus dependentes possam ter acompanhamento de rotina. Além, claro, de atendimentos emergenciais.

Além disso, também deve ser oferecido ao cliente atendimento de qualidade para ele e seus dependentes. Porém, em alguns casos isso não ocorre. E o usuário precisa arcar com as despesas médicas, seja em uma consulta de rotina, seja em uma emergência. Quando isso acontece, o associado pode solicitar o reembolso.

É importante frisar que cada operadora tem a própria política em relação ao reembolso em planos de saúde. No entanto, existem algumas diretrizes que são comuns a todos os planos de saúde, que devem ser seguidas de acordo com as normas da Lei nº 9.656/98.

+ O que avaliar na hora de escolher o plano de saúde
+ Diferença entre plano de saúde individual e familiar

De acordo com a lei, só é permitido que o associado solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do convênio. Mas também isso pode ocorrer com algumas situações específicas.

A seguir, veja quando e como solicitar o reembolso.

Quando solicitar o reembolso em planos de saúde?

Antes de explicar como você deve solicitar reembolso em planos de saúde, é importante entender o que isso significa.

A restituição é o valor solicitado pelo usuário de um determinado convênio para cobrir alguma despesa referente a atendimentos médicos, que deveriam ter sido cobertos pelo plano. São exemplos:

– Casos de emergência: são aqueles que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;

– Planos com cobertura regional ou nacional: é o caso de quando não existe médico ou até mesmo hospital disponível na região em que o associado se encontra;

– Planos com cobertura local: funcionam para quando os médicos, hospitais ou clínicas que estão credenciados se recusam a realizar o atendimento, e também vale para a possibilidade de o paciente não ter acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

Caso um hospital credenciado no convênio se recuse a atender um paciente em uma das situações acima citadas, o usuário deve procurar atendimento em outro lugar. Mas mesmo que não seja credenciado, ele poderá solicitar o reembolso em planos de saúde.

Para casos de atendimento eletivos, que não têm característica emergencial ou que não estejam dentro dos critérios, não é possível solicitar o reembolso em planos de saúde.

médico segurando um estetoscópio
É possível solicitar reembolso em planos de saúde, saiba como!

Como solicitar o reembolso?

Para fazer o pedido é necessário que o cliente entre em contato com a operadora. Além disso, o requerimento deve ser feito em um prazo que é estabelecido pelo próprio plano, normalmente de 30 dias.

A solicitação deve estar acompanhada de diversos documentos. Eles precisam comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital.

Além da nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento, o material e medicamentos até o honorário do médico são alguns documentos comprobatórios. Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.

O valor do reembolso em planos de saúde equivale à quantia que o próprio paga para os profissionais do convênio.

Sendo assim, se o usuário gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, o usuário ficará no prejuízo.

É importante que você procure solicitar o reembolso em planos de saúde em no máximo 30 dias após ter sido atendido. Alguns convênios estabelecem até prazos maiores, podendo chegar a um ano. 

Além dos documentos que comprovam o serviço realizado, podem ser exigidos outros. Isso varia de acordo com a empresa do seu plano de saúde. Por isso, procure se informar para enviar todos os documentos necessários.

No entanto, caso o plano de saúde não atenda sua solicitação de reembolso, você deve procurar um advogado especialista no assunto para buscar pelos seus direitos, incluindo uma indenização por danos morais.

Além disso, poderá também solicitar uma reparação do dano material.

Gostou do nosso texto sobre reembolso em planos de saúde? Então que tal continuar navegando em nosso site? Leia agora mesmo: saiba como funciona o plano de saúde com coparticipação. Assim, você fica ainda mais por dentro do assunto!

O que achou disso?

Média da classificação 4.1 / 5. Número de votos: 90

Seja o primeiro a avaliar este post.

Lamentamos que este assunto não tenha sido útil para você!

Diga-nos, como podemos melhorar?

Assine nossa newsletter!

Páginas Populares

20 COMENTÁRIOS

  1. Tenho um “plano de saúde” e pago 30 reais descontado na conta todo mês faz mas de 3 anos, nunca utilizei nada desse plano, nem sabia que tinha, posso pedir reembolso?

  2. Bom dia, fiz uma cirurgia do punho, agora na fase de recuperação precisei de uma órtese, só que o plano não cobre, peguei do meu bolso (bem cara por sinal) posso pedir o reembolso?

  3. Tenho plano Unimed, estou grávida de gêmeos e nem um profissional quer tentar meu parto normal que seria melhor para os bebês, busquei o humanizado particular, nesse caso tenho direito??

    • Olá, Adriana. Tudo bem?
      É possível, por exemplo, contratar uma equipe particular e depois ingressar com ação pleiteando o reembolso integral do que foi pago. Você pode também ingressar com uma ação com pedido liminar para que o Plano de Saúde cubra os gastos com um médico obstetra que realize partos normais.

      Lembre-se que ao contratar um plano de saúde com cobertura obstetrícia, você tem direito tanto ao parto normal (via vaginal) quanto o parto cirúrgico (cesariana). Por isso, a gestante não pode ser tolhida da sua vontade de um parto normal se não há nada que o contraindique.

  4. Tenho um plano e preciso fazer consultas á parte devido o plano não atender, nesse caso posso pedir o reembolso ?
    é R$800,00 por consulta, vamos iniciar um beked teste no meu filho, e o plano não cobre.

    • Oi, Nathalia. Tudo bem?
      Você pode solicitar o reembolso do valor pago por uma consulta médica, desde que não pertença à rede credenciada do convênio.

  5. Tenho um plano Da unimed da minha filha, porém faço consultas com uma médica somente no particular. Porém o plano tbem nao pertence a rede conveniada ou seja não abrange a cidade que a médica consulta. Tenho direito a reembolso, como devo fazer?

  6. Olá! Em planos com coparticipação é possível pedir o reembolso em caso de médicos que não atendem à rede credenciada? Obrigado.

  7. Não falou nada mais que o trivial.
    Não deixou a menor ideia de quantos % do valor do plano será devolvido apos consultas!

  8. Fiz uma cirurgia e na época no hospital não me orientaram que eu poderia solicitar o reembolso.
    Tentei quando descobri que podia, e havia passado de 1 ano. A operadora recusou e não me reembolsou, alegando que eu havia excedido o prazo máximo para solicitação do reembolso.
    Após 1 ano, não consigo mesmo?

    • Olá, Thais! Tudo bem?
      O prazo para solicitar reembolso é definido pela própria operadora do plano de saúde. Recomendamos que confira os termos no seu contrato com a empresa.

  9. Olá , quero consultar meu filho com psicólogos infantis, e eles só tem psicólogos , posso pedir reembolso por não ter o profissional para crianças?

    • Olá, Camila! Tudo bem?
      Em geral, o reembolso pode ser solicitado pelo usuário para cobrir alguma despesa referente a atendimentos médicos que deveriam ter sido cobertos pelo plano. Recomendamos que entre em contato com a operadora do plano do seu filho para saber se o seu contrato cobre esse tipo de atendimento e onde.

    • Olá, Camila! Tudo bem?
      Recomendamos que entre em contato com a operadora do plano do seu filho para saber se o seu contrato cobre esse tipo de atendimento e onde.

  10. Mais de três anos sou atendida por um psiquiatra só que agora ele saiu da clínica credeciada está em consultório próprio o plano oferece outros mas já tenho uma confiança no MEU psiquiatra

  11. Fiz uma solicitação de exame guia Unimed fiz todo preparo para o exame quando cheguei pra fazer a guia estava cancelada tive que pagar tenho direito a reembolso?

    • Olá, Luzirene! Tudo bem?
      Recomendamos que entre em contato com a operadora do plano de saúde para esclarecimentos.

DEIXE UMA RESPOSTA

Por favor digite seu comentário!
Por favor, digite seu nome aqui