Uma dúvida comum entre pacientes é se o plano de saúde pode limitar consultas e terapias. A prática é bastante comum entre as operadoras, mas será que ela é legal?
Em primeiro lugar, é importante esclarecer que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, é a responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde no Brasil.
A ANS estabelece um rol de procedimentos, o rol da ANS, que funciona como uma espécie de guia para as operadoras dos planos, indicando os principais serviços com cobertura obrigatória. Ou seja, os serviços considerados indispensáveis no diagnóstico e tratamento de doenças.
A agência reguladora costuma limitar a quantidade máxima de consultas e sessões de terapia às quais o cidadão tem direito. Já os planos de saúde, por sua vez, seguem esses limites como regra.
No entanto, especialistas apontam que a prática é ilegal, uma vez que o plano de saúde não pode negar cobertura para tratamentos e medicamentos prescritos pelo médico. Dessa forma, o plano de saúde não pode limitar o número de consultas e terapias prescritas.
+ Portabilidade do plano de saúde: entenda como funciona e como fazer
O que fazer se o plano de saúde limitar as consultas?
Existem diversas razões pelas quais os planos de saúde limitam a quantidade de consultas e terapias. Uma das principais é a ausência do procedimento no rol da ANS. Além disso, fatores como o alto custo da medicação ou procedimento também influenciam na decisão.
Caso o plano de saúde insista em limitar as consultas e terapias prescritas pelo médico, o paciente pode recorrer a uma ação judicial. Nesse caso, o recomendado é consultar um advogado especialista em Direito da Saúde para te orientar em relação aos procedimentos necessários.
Para iniciar o processo, é preciso ter em mãos um laudo médico explicando o motivo do tratamento em questão e a quantidade de consultas ou terapias necessárias.
Além disso, o paciente deve fornecer documentos pessoais, como RG e CPF, e o comprovante de pagamento da mensalidade do plano de saúde.
Caso o tratamento precise ser feito em caráter urgente, o advogado pode solicitar um pedido de tutela de urgência, a famosa liminar. No entanto, essa liminar representa uma decisão provisória, de caráter emergencial.
Se o paciente tiver custeado sua consulta ou terapia por conta da recusa do plano de saúde em fornecer o atendimento sem cobranças adicionais, também é possível solicitar o reembolso do valor gasto.
+ Plano de saúde após demissão: saiba se é possível manter e conheça as regras
ANS definiu o fim do limite de sessões para quatro categorias
Em agosto deste ano a ANS emitiu uma resolução normativa que determinou o fim do limite de consultas e sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
A regra vale para todos os planos de saúde regulamentados, contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados à lei, que tiverem cobertura ambulatorial, ou seja, de consultas e exames.
“Com essa medida, as operadoras dos planos de saúde passam a ter que cobrir todas as consultas ou sessões com profissionais dessas quatro categorias que forem prescritas pelo médico assistente para pacientes com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como, por exemplo, o transtorno do espectro autista, a paralisia cerebral, a síndrome de Down, a esquizofrenia”, disse o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, na ocasião em entrevista à Agência Brasil.
+ O que um plano de saúde deve cobrir? Entenda as obrigações, cobranças e mais
Além disso, este ano foi feita a inclusão de 22 procedimentos, entre exames, tratamentos e medicamentos, no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Mas, se mesmo com a nova normativa o plano de saúde ainda se recusar a oferecer a consulta, o consumidor deve fazer uma reclamação no Procon do seu estado ou município ou diretamente na própria ANS.
Este conteúdo te ajudou? Compartilhe com os amigos para que ele possa chegar a mais pessoas!
Veja também no FinanceOne:
