Foi sancionada nesta sexta-feira, 23, a lei que coloca fim no rol taxativo da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar. A norma acaba com a limitação de procedimentos cobertos pelos planos de saúde.
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As regras sobre a cobertura de procedimentos e tratamentos haviam mudado desde junho, quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que os planos só seriam obrigados a cobrir os tratamentos e consultas descritos no rol da ANS.
Antes disso, os casos fora do rol costumavam ser resolvidos na Justiça, geralmente com decisão favorável aos pacientes.
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A decisão do STJ causou muito debate e apreensão entre pacientes de tratamentos específicos, sobretudo crianças portadoras de doenças raras.
Porém, o tema chegou ao Congresso Nacional, que aprovou, no último dia 29 de agosto, o projeto de lei (PL 2033/22) que obriga os planos de saúde a cobrirem mesmo os tratamentos e procedimentos fora dessa lista da ANS.
Projeto este agora sancionado pelo presidente. A nova lei busca evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, especialmente daqueles que sofrem de doenças raras.
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Quer entender do que se trata essa decisão e o que vai mudar com a nova lei? Então continue lendo o artigo!
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Qual é o entendimento do STJ sobre a cobertura de planos de saúde?
O que estava em discussão no STJ, no início deste ano, era se a cobertura dos planos de saúde deveria ser exemplificativa ou taxativa.
Ou seja, se as operadoras de planos poderiam ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos que não são listados no rol da ANS.
Esse rol, basicamente, é a lista em que a ANS define quais são os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.
Na cobertura exemplificativa, entende-se que a lista da ANS serve apenas como um exemplo de tratamentos básicos a serem cobertos pelos planos.
Ou seja, mesmo que um tratamento não esteja no rol, ele pode ser oferecido pelo plano.
Já na cobertura taxativa, entende-se que a lista da ANS é a relação definitiva do que os planos devem oferecer em termos de tratamentos.
Portanto, o que não está nesta lista as operadoras não podem ser obrigadas a cobrir.
O que o STJ fez, em junho, foi decidir pela segunda alternativa: o rol passou a ser considerado taxativo e o que não estava nele, o plano não era obrigado a cobrir. Mas isso muda a partir de agora com a nova lei sancionada.
Procedimentos fora do rol da ANS voltarão a ser obrigatórios?
A nova lei sancionada coloca fim ao rol taxativo da ANS, de modo que agora não existe mais essa limitação de procedimentos cobertos pelos planos de saúde.
O que a lei faz é estabelecer hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS.
Assim, seria possível dar continuidade a procedimentos que estavam sob risco de serem excluídos da cobertura dos planos desde a decisão do STJ (ou que já foram suspensos).
Agora, as operadoras serão obrigadas a autorizar os planos de saúde a cobrirem procedimentos prescritos por médico ou dentista mesmo que não estejam no rol da ANS, desde que um dos seguintes critérios esteja presente:
- exista comprovação da eficácia do procedimento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
- haja recomendação sobre o respectivo tratamento pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
- ou que exista recomendação de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, aprovadas também para seus similares nacionais.
Ou seja, o projeto visa obrigar novamente os planos a cobrirem procedimentos fora do rol taxativo, desde que sejam procedimentos cientificamente eficazes e recomendados pelas entidades de saúde.
Outra novidade da lei é o dispositivo que passa a determinar que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde também estejam submetidas às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Como funcionava o rol da ANS antes da decisão?
Antes da decisão do STJ, a maior parte do Judiciário entendia que a cobertura dos planos de saúde era exemplificativa. Ou seja, a lista da ANS servia como um parâmetro de “cobertura mínima” a ser bancada pelos planos.
Portanto, os planos de saúde deviam cobrir outros tratamentos que não estivessem no rol, desde que tivessem sido prescritos pelo médico, tivessem justificativa e não fossem experimentais.
Basicamente, funcionava como a nova lei está propondo de novo.
Quando uma operadora negava um tratamento que cumprisse essas condições, o paciente podia entrar na Justiça, o que geralmente acontecia.
Como o entendimento da Justiça era de que o rol da ANS era exemplificativo, as pessoas conseguiam a liberação. A diferença é que agora isso é lei.
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*Colaboração: Mateus Carvalho
