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Reembolso em planos de saúde: como funciona e como pedir

Quem nunca se consultou com um médico durante anos? E, depois teve que mudar porque ele passou a não aceitar mais o plano de saúde? Para essa e outras situações existe o reembolso em planos de saúde. Você provavelmente já deve ter escutado falar sobre, mas sabe como ele funciona? E em quais situações pode solicitar?

Todos os planos de saúde devem permitir que os associados e seus dependentes possam ter acompanhamento de rotina. Além, claro, de atendimentos emergenciais. Além disso, também deve ser oferecido ao cliente atendimento de qualidade para ele e seus dependente. Os planos de saúde ficaram mais caros? Saiba como economizar.

reembolso em planos de saúde
É possível solicitar reembolso em planos de saúde, saiba como!

Porém, em alguns casos isso não ocorre, e o usuário precisa arcar com as despesas médicas, seja em uma consulta de rotina ou em uma emergência. Quando isso ocorre o associado pode solicitar reembolso em planos de saúde.

É importante frisar que cada operadora tem a própria política em relação ao reembolso em planos de saúde. Porém, existem algumas diretrizes que são comuns a todos os planos de saúde, que devem ser seguidas de acordo com as normas da Lei nº 9.656/98.

De acordo com a lei, só é permitido que o associado solicite reembolso em planos de saúde do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do convênio. Mas também isso pode ocorrer com algumas situações específicas.

Quando posso solicitar reembolso em planos de saúde?

Antes de explicar como você deve solicitar reembolso em planos de saúde, é importante entender o que isso significa. A restituição é o valor solicitado pelo usuário de um determinado convênio para cobrir alguma despesa referente a atendimentos médicos. Estes que deveriam ter sido cobertos pelo plano.

São exemplos:

– Casos de emergência: são aqueles que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;

– Planos com cobertura regional ou nacional: é o caso de quando não existe médico ou até mesmo hospital disponível na região em que o associado se encontra;

– Planos com cobertura local: este funciona para quando o médico, hospital ou a clínica que estão credenciados se recusam a realizar o atendimento, e também vale para a possibilidade de o paciente não ter acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

Caso um hospital credenciado no convênio se recuse a atender um paciente em uma das situações acima citadas, o usuário deve procurar atendimento em outro lugar. E, mesmo que não seja credenciado ele poderá solicitar o reembolso em planos de saúde.

Para casos de atendimento eletivos, que não têm característica emergencial ou que não estejam dentro dos critérios, não é possível solicitar o reembolso em planos de saúde.

Como solicitar reembolso em planos de saúde

Para fazer o pedido de reembolso em planos de saúde é necessário que o cliente entre em contato com a operadora. Além disso, o requerimento deve ser feito em um prazo que é estabelecido pelo próprio plano, normalmente de 30 dias.

A solicitação deve estar acompanhada de diversos documentos. Estes precisam comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital. Além da nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento, desde o material e medicamentos até o honorário do médico. Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.

O valor do reembolso em planos de saúde equivale à quantia que o próprio paga para os profissionais do convênio. Sendo assim, se o usuário gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, o usuário ficará no prejuízo. Entenda como funciona o plano de saúde com coparticipação.

É importante que você procure solicitar o reembolso em planos de saúde em no máximo 30 dias após ter sido atendido. Alguns convênios estabelecem até prazos maiores, podendo chegar a um ano. 

Além dos documentos que comprovam o serviço realizado, podem ser exigidos outros. Isso varia de acordo com a empresa do seu plano de saúde. Por isso, procure se informar para enviar todos os documentos necessários.

Caso o plano de saúde não atenda sua solicitação de reembolso, você deve procurar um advogado especialista no assunto. Para buscar pelos seus direitos, incluindo uma indenização por danos morais. Além disso, poderá também solicitar uma reparação do dano material.

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